从医保到商业保险，个人医疗保险全解读

个人医疗保险都有哪些呢？有社保也有商业保险，今天就来一次个人医疗保险全解读。

大家一般都知道个人医疗保险有职工医保、城乡居民医保和商业医疗保险，但是你们知不知道与个人医疗保险相关的还有其他好几个险种，读完这篇个人医疗保险全解读，你就能学会怎么去提高个人医疗费用报销力度。

其实医疗费用报销可以分为三个层次，第一层次为职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险和公费医疗，一般企业职工和大部分地区的公务员现在参加的都是职工医疗保险，城乡非职工居民包括老人和小孩参加的是城乡居民基本医疗保险（又包括城镇居民医疗保险和新农合），剩下的公费医疗可能很少有人知道了。公费医疗其实和职工医疗保险一样，只不过是针对公务员和特定群体的医保制度，报销范围和报销比例要优于职工医疗保险和城乡居民医保，费用完全由单位承担、对单位是很大的负担，而且引起了很多争议，所以各地正在慢慢取消公费医疗，只有少数财政收入较高的发达省市保留了公费医疗，比如北京广州上海。

对于职工医疗保险来说，医保报销又分为个人账户报销和医保统筹基金报销。

1.个人账户支付以下医疗费：

①  门诊、急诊的医疗费用;

②  到定点零售药店购药的费用;

③  基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

④  超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

也就是说企业职工去看门急诊和去药店买药，用的都是个人账户里的钱，而且没有报销比例，你花了1000个人账户就报销1000，直到个人账户里的钱用完为止。

每个月初个人账户里都会划入资金，具体金额由当地规定。以北京市为例，35岁-45岁的职工的个人账户每个月会划入缴费工资的3%，如果你的缴费工资是10000元，则个人账户里每个月能划入300元。

2.基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

① 住院治疗的医疗费用;

② 急诊抢救留院观察，并收入住院治疗的，其住院前留院观察 7 日内的医疗费用;

③ 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

住院费用和特殊门诊费用是向统筹基金报销的，这个就有报销比例和起付线了，以北京为例：

如果你住院花费了3万元，在三级医院就医，那么统筹基金报销（30000-1300）×85%=24395元，其余的5605元就得靠个人账户来报销了，个人账户只够报销3000元的话，最后剩余2605元由个人自付。

对于城乡居民基本医疗保险，参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

①住院治疗的医疗费用；

②急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

③符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

④符合规定的其他费用。

可以发现城乡居民医疗保险是不能报销一般的门急诊的，只有孩子和老人或者特殊病种的门急诊费用能报销而且报销额度很低。

以北京市为例，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例为    

如果你参保的是居民医保，而在三级医院看病花费了20万，那么最多只能报销（200000-1300）×75%=149025，看起来能报销挺多的，但前提是所有费用都在医保目录内，而实际上是不可能的，花费20万治疗费用一般都是重大疾病，而重大疾病所需药物和治疗手段只有少数在医保目录内，大部分都需要自费。

第二层次是补充医疗保险和大病保险。

补充医疗保险是相对于基本医疗保险的一种补充性的医疗保险，一般由企业自主举办或参加，目的是提高职工医保待遇，减轻医疗费负担。这相当于企业给予员工的一项福利，虽然企业补充医保年度报销上限通常只有几千块，但是非常实用，商业医疗保险很小可以提供疾病门诊费用的报销，补充医疗就可以

企业补充医疗保险一般用于报销基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用、大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

比如说你花了1万元医疗费用，统筹基金报销了6000，其余4000本来需要自费，如果你单位有补充医疗保险，就能把剩下的这4000全部或者部分报销了。

大病保险即城乡居民大病医疗保险，目的是减轻城乡居民的大病医疗负担，目前已基本覆盖全国所有省市。保障对象是城乡居民基本医疗保险的参保人，也就是说企业职工无法参保大病保险，但是针对企业职工的大病保险也会慢慢试点。大病保险资金来源于统筹基金，无需个人缴费。

大病保险的报销范围为：

城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围。具体的报销比例由各地自订，以北京为例：

在基本医保报销后，个人自付医疗费用超过上一年度北京市农村居民人均可支配收入的部分，5万元以内的大病保险报销比例为60%，5万元以上的大病保险报销比例为70%。

如果某北京市居民在医保范围内花费25万元，通过基本医保报销了15万元，剩余的10万元再减去上一年本市人均可支配收入6万元=4万元，4万元报销60%即2.4万元，最后总共报销17.4万元，个人承担7.6万元。

算起来还挺不错对不对，但是你们有没有发现北京市居民住院费用自付比例为25%，自付费用要超过6万元才能用大病保险报销，这意味着要在医保范围内花费超过24万才用得到大病保险！

部分特殊人群如孤儿、重点优抚对象、见义勇为人员、特殊困难群众除了基本医保、大病医保外，还能享受一项名为“大病救助”的制度，保障范围主要是尿毒症、儿童白血病、肺癌等20多种重大疾病。

以上所有举例都基于“医疗费用全部都在医保报销范围内”这一前提条件，但是实际上医保目录的报销范围真的不大，非常多的新药和进口药以及高端治疗费用都不在医保目录内，据统计可以报销的甲类和乙类药物加起来总共才2600多种，不能报销的丙类药物超过19万种，所以社会医疗保险制度只能做到基本的医疗保障，一旦发生重疾，医保的保障力度就显得非常不足了，我们仍有可能因病致贫，甚至面临治得好却治不起的困境，这时候就需要商业医疗保险了。

第三层次便是商业医疗保险，又可以分为个人医疗保险

个人医疗保险大家都很熟悉，常见的有小额住院医疗险、百万住院医疗险，针对老人的防癌险，还有非常少见的门诊医疗险。

小额医疗险一般保额为几千到几万，免赔额也比较低只有几百，作为对小病医疗费用的补充报销，但是因为保费较高，小额医疗费用普通家庭也能承受，所以可有可无。

百万住院医疗险则保额高达数百万，附加各种医疗服务，免赔额也高达1万，且没有社保用药限制！这决定了它的作用是报销大额医疗支出费用，而且对个人和家庭来说必不可少。此外很多百万医疗险都有垫付医疗费的服务，由于医保是治疗后报销，经常会出现一时半会凑不出高额手术费或住院费用的情况，这时候百万医疗险就能起到大作用了。

防癌险一般针对老人，因为老人发生癌症的概率比较高，而这时候如果没有重疾险的保障又买不到普通医疗险时，只能通过防癌险来保障疾病风险了。

总的来说，我们的医疗费用报销顺序为：职工医疗保险/城乡居民基本医疗保险/公费医疗———大病保险/企业补充医疗保险———商业医疗保险，三个层次的保障力度依次增强，社会医保起的是保基本的作用，商业医保起的是兜底保大病，提高医疗质量的作用，两者皆不可缺。